DATOS DEL CONTRATANTE

** Favor ingresar la siguiente información de esta forma generar una cotización basada en su necesidad.

Numero de Personas: (Mínimo 15 personas)

Edad Promedio del Grupo:

Suma Asegurada: (fija)

Suma Asegurada en Base a 24 veces el salario (Adjuntar Planilla N° / Puesto / Salario)

Código de Intermediario:

Correo Intermediario:

Zona: